Disfunzione ormonale, le cui conseguenze sono date da una maturazione limitata degli ovuli, da una limitata accessibilità degli spermatozoi attraverso la mucosa situata sul collo dell'utero o da un calo della qualità della membrana della cavità uterina e quindi dal peggiormento delle condizioni per la nidificazione.
Patologie del trasporto delle cellule fetali (chiusura dei canali in seguito ad un'infezione oppure disturbi congeniti di sviluppo, endometrosi).
Infiammazione e cambiamenti delle cellule ghiandolari e superficiali situaute sul collo dell'utero.
Formazione di anticorpi aggressivi nei confronti sia delle proprie cellule che di quelle del partner oppure trofoblasto.
Endometrosi in tutti gli stadi.
Causa di fertilità idiopatica o non identificata.
Problemi di formazione degli spermatozoi, limitazione del loro movimento.
Problemi nel trasporto degli spermatozoi.
Problemi di funzioni sessuali.
Combinazione delle cause sopraindicate.
Per determinare una corretta diagnosi nel trattamento dell'infertilità di coppia più adatto è necessario eseguire esami di base:
Informazioni sulle condizioni di salute della paziente e dei familiari, contribuiscono a rilevare e a indirizzare la ricerca sulle cause della sterilità.
L'anamnesi familiare può rilevare malattie genetiche, così come la storia ginecologica che aiuta a rilevare i disturbi del ciclo mestruale e la sua influenza sulla maturazione degli ovociti.
Tramite questi esami si effettua il controllo delle ovaie, utero, pervietà cervicale e verifica accurata della lunghezza della cavità uterina e inoltre si verifica l'eventuale presenza di cisti ovariche, endometriosi, fibromi e polipi all'endometrio.
Induzione dell'ovulazione con calcolo del rapporto sessuale mirato è uno dei trattamenti non-invasivi più semplici, I rischi di questo metodo sono minimi, tranne il rischio della possibilità di gravidanza multipla e possibili complicazioni a essa collegate.
L'inseminazione intrauterina viene effettuata nel momento dell'ovulazione. Si tratta di un metodo minimamente invasivo, del tutto indolore, i rischi sono minimi, tranne il rischio della possibilità di gravidanza multipla e possibili complicanze con essa collegate. Nel caso in cui non è possibile utilizzare gli spermatozoi del partner, è possibile usare (con il consenso della coppia) gli spermatozoi dal donatore anonimo per inseminazione uterina dal donatore (AID).
Si tratta di un metodo di PMA, durante quale gli ovociti ed i spermatozoi vengono collocati insieme per arrivare poi alla fecondazione, essa avviene in speciali contenitori con soluzione di coltura in particolari condizioni, rigorosamente controllate. La fecondazione avviene spontaneamente, gli spermatozoi arrivano all'ovocita con il proprio movimento penetrando poi l'ovocita. La coltivazione degli ovociti e spermatozoi dura 16-20 ore. Dopo questo tempo si determina la riuscita della fertilizzazione.
ICSI è un metodo di micromanipolazione che consiste nell'iniettare ogni singolo spermatozoo nel citoplasma dell'ovocita. Il metodo viene eseguito con uno speciale microscopio dotato di particolari qualità per l'ingrandimento e utilizzando dei microaghi.
Con la coltura prolungata si intende il prolungamento della crescita di un embrione fino alla quinta giornata, essa inizia il giorno della fecondazione dell'ovocita fino al trasferimento in utero e in questo caso l' embrione è allo stadio di blastocisti. La coltura prolungata offre maggiori possibilità di impianto dell'embrione in utero e anche una maggiore opportunità di scegliere gli embrioni morfologicamente più adatti per il transfer.
Il monitoraggio degli embrioni è una tecnica non-invasiva che consiste nel continuo monitoraggio con un sistema di telecamera durante lo sviluppo in coltura – dalla fertilizzazione, alla divisione, fino allo stadio di embrione pronto per il transfer. L'uso di questo sistema permette di controllare le variazioni nello sviluppo dell'embrione senza doverlo manipolare osservandolo al microscopio. Come risultato ci sono maggiori possibilità nella selezione non-invasiva degli embrioni, la quale permette di scegliere l'embrione evolutivamente e morfologicamente migliore e quindi aumenta le probabilità della gravidanza.
L'assisted hatching è un metodo di micromanipolazione, con quale viene incisa zona pelucida. Ciò agevola il processo di hatching ( liberazione della parte interna di cellule dell' embrione attraverso la zona pelucida).
Gli spermatozoi vengono selezionati in base alla valutazione della morfologia di ogni singolo spermatozoo. La selezione è effettuata con uno speciale microscopio ad alto ingrandimento. Per la fertilizzazione con metodo micromanipolativo sono scelti gli spermatozoi morfologicamente migliori.
Nella fecondazione naturale la fertilizzazione avviene soltanto con il miglior spermatozoo che riesce a legarsi all'ovocita ,che è ricoperto da una sostanza chimica (acido ialuronico) presente sulla superficie. Solamente uno spermatozoo maturo e sano è capace di tale interazione perchè è biochimicamente compatibile a tale collegamento. PICSI è una tecnica che imita la selezione naturale degli spermatozoi maturi, la tecnica consiste nel collegamento degli spermatozoi maturi ad una piastra appositamente trattata e rivestita con il gel di acido ialuronico, gli spermatozoi attratti sono praticamente selezionati e vengono poi utilizzati per la fecondazione artificiale.
Lo spermiogramma è l'elaborazione del campione del liquido seminale, questa è una delle metodologie di base della riproduzione assistita. Dall'analisi del liquido seminale viene stimato il numero e la qualità degli spermatozoi del paziente. Le procedure per l'elaborazione del liquido seminale sono utilizzate anche per la preparazione delle sospensioni degli spermatozoi in un ciclo IVF, per ICSI, IMSI, PICSI o per IUI.
I parametri spermatici vengono valutati secondo gli standard del WHO, dove si confronta ad esempio: volume del campione, concentrazione degli spermatozoi, motilità, morfologia e altri fattori che determinano ulteriori procedure terapeutiche.
Valori normali dello spermiogramma secondo WHO:
Colore: grigio, opalescente
Capacità: > 1,5 ml
Agglutinazione: grado 0-1
Concentrazione: ≥ 15 mil/ml
Motilita: ≥ 40%
Morfologia: ≥ 4% forme normali
Fonte: World Health Organization reference values for human semen characvalori di riferimento per le caretteristiche di sperma umano, Human Reproduction Update, Vol.OO, No.0 pp. 1-15, 2009.
L'intervento è eseguito in anestesia generale. l'ago attraverso la pelle raggiunge l'epididimo e aspira il liquido da esso. Nel fluido così ottenuto si ricerca gli spermatozoi per la fecondazione degli ovociti.
L'intervento è eseguito in anestesia generale. Dal taglio di alcuni centimetri nello scroto si penetra gradualmente all'epididimo. Dall'epididimo si aspira con l'ago il fluido. Nel fluido così ottenuto si ricercano gli spermatozoi adeguati per la fertilizzazione degli ovociti. Se non si potesse ottenere lo sperma dall'epididimo in questo modo, è possibile rimuovere un piccolo frammento di tessuto dalle parti adiacenti del testicolo e li si possono trovare gli spermatozoi adeguati.
L'intervento è eseguito in anestesia generale. Dal taglio di alcuni centimetri nello scroto si penetra gradualmente al testicolo. Sul testicolo si cerca la parte ottimale, dove viene preso un piccolo frammento di tessuto, nelle dimensioni di pochi millimetri. In questo campione si cercano gli spermatozoi appropriati, se non si trovano gli spermatozoi adeguati per la fecondazione, è possibile ripetere questo prelievo in più luoghi del testicolo.
La diagnosi genetica preimpianto è una tecnica altamente specializzata, progettata per identificare aberrazioni cromosomiche (deviazioni, variazioni) o malattie ereditarie monogeniche prima di trasferire l'embrione nell'utero. Durante la ricerca sulla struttura cromosomica degli embrioni è stato scoperto che l'incidenza di aneuploidie (deviazione nel numero di cromosomi) e è una delle cause più frequenti d'infertilità. L'analisi dei cromosomi può quindi aumentare il successo della fecondazione artificiale. Lo scopo della diagnosi genetica preimpianto è quello di selezionare solo quegli embrioni per il transfer che non sono stati dimostrati come anomali dalla diagnosi PGD.
Indicazioni per la diagnosi genetica preimpianto sono:
La diagnosi genetica preimpianto viene eseguita nella prima fase dello sviluppo embrionale. Dall'embrione è dopo un'apertura meccanica della zona pellucida rimossa una singola cellula (blastomero), che è ulteriormente esaminato utilizzando i metodi indicati. Biopsia dell'embrione - la rimozione di una singola cellula – è eseguita frequentemente il terzo giorno dopo la fecondazione, quando l'embrione contiene 6-8 cellule. Per il transfer dell'embrione nell'utero vengono selezionati solo embrioni che risultano sani in termini di PGD.
lo screening genetico preimpianto è l'esame delle aneuploidie più comuni (variazioni nel numero determinato dei cromosomi) nell'embrione. PGS utilizza un'ibridazione fluorescente in situ (FISH) e l'ibridazione genomica comparativa (CGH) con marcatura fluorescente dei cromosomi per la loro identificazione.
Il metodo di ibridazione in situ fluorescente (FISH) aiuta a identificare con specifiche sonde fluorescenti di DNA numeriche e anche strutturali aberrazioni cromosomiche (deviazioni).
Lo screening avviene di solito nei cromosomi 13,18,21, X e Y, che sono le cause più comuni delle aberrazioni cromosomiche ed è integrato da un esame dei cromosomi 15,16 e 22, le cui numerose variazioni sono spesso trovati nei feti abortiti.
Il metodo di ibridazione genomica comparativa (CGH) indaga le aberrazioni cromosomiche confrontando le intensità di fluorescenza di due diversamente segnate sonde DNA – DNA del paziente e DNA di un individuo sano. CGH consente la detezione di variazioni quantitative nel genoma, la perdita e l'eccesso di materiale genetico, in particolare dai pazienti con cancro.
Nei casi, in cui uno o entrambi i partner sono portatori della malattia monogenica l'analisi dell'embrione con metodo PCR aiuta a escludere queste malattie genetiche dal loro discendente. Esame tramite reazione a catena della polimerasi (PCR) per diagnosticare mutazioni dai portatori delle malattie genetiche monogeniche quali la fibrosi cistica, malattia di Huntignton oppure malattie correlate sul cromosoma X.
Esame degli embrioni a insolita disposizione delle parti di cromosomi – traslocazione – apparsa durante lo sviluppo degli ovociti o spermatozoi oppure ottenuta da uno dei genitori.
Indicazione per l'esame di traslocazione si basa sulla anamnesi personale e familiare. Ci sono due tipi principali di traslocazioni: traslocazione reciproca (due cromosomi si invertono tra loro) e traslocazone di Robertson (unione di due interi cromosomi), quali vengono identificati tramite ibridazione fluorescente in situ (FISH).
La donazione degli ovociti rappresenta un metodo di PMA con l'uso degli ovociti da una donatrice anonima. Questa soluzione è particolarmente adatta per le donne che per vari motivi non hanno più le ovaia funzionanti , per coloro che sono in menopausa precoce, per chi ha ovociti incapaci di essere fecondati e per quelle donne che hanno ovociti con alto rischio di difetti genetici.
La donazione degli ovociti è un metodo molto efficace nel trattamento dell'infertilità. Nella Repubblica Ceca la donazione di gameti è gestita dalla legislazione UE basata sulle direttive vincolanti per tutti i stati membri dell'UE. Si tratta in particolare della legge num.296/2008 Coll. per garantire la qualità e la sicurezza dei tessuti e cellule umani e dal decreto num.422/2008 Coll.
Sulla base delle leggi attuali in Repubblica Ceca la donazione dei gameti è volontaria e anonima sia per il donatore che per il ricevente e anche per il bambino concepito tramite questo metodo. La clinica è tenuta a conservare le cartelle cliniche dei donatori e delle donatrici per 30 anni ed è soggetto a controlli periodici da parte della autorità statali.
Le donatrici di ovociti sono donne giovani di età tra 18 e 35 anni, completamente sane con anamnesi familiare senza alcun genere di problema e senza malattie ereditarie , si sottopongono ai test genetici sulla base della legge (cariotipo e l'esclusione delle mutazioni nel gene per la fibrosi cistica) e fanno esami per escludere le malattie sessualmente trasmissibili (come HIV, HBsAg, HCV, Clamidia, Sifilide). Gli ovociti donati non sono una fonte finanziaria per la donatrice, essa ha diritto al rimborso delle spesse sostenute e per la sofferenza associata alla donazione.
Gli ovociti ottenuti dopo la stimolazione della donatrice sana e giovane sono fecondati con il liquido seminale del partner, oppure del donatore e gli embrioni risultanti sono poi a disposizione della ricevente per l'embriotrasferimento e ulteriormente per la crioconservazione degli embrioni rimanenti dopo transfer.
Donazione del liquido seminale è una possibilità della fecondazione artificiale con l'uso degli spermatozoi dal donatore anonimo. Questa soluzione è particolarmente adatta per gli uomini che per varie ragioni non sono in grado di produrre sperma sano.
I donatori di spermatozoi sono nella maggior parte studenti universitari, completamente sani con anamnesi familiare sana e senza malattie ereditarie, si sottopongono sulla base della legge ai test genetici (cariotipo e l'esclusione delle mutazioni nel gene per la fibrosi cistica) e fanno esami per escludere le malattie sessualmente trasmissibili (come HIV, HBsAg, HCV, Clamidia, Sifilide). Gli spermatozoi donati non sono una fonte finanziaria per il donatore, esso ha diritto per il rimborso delle spese associate alla donazione.
La donazione degli embrioni è un metodo della fecondazione artificiale con uso di ovociti di una donatrice anonima e spermatozoi di un donatore anonimo. Si tratta di una soluzione particolarmente adatta a coppie che per vari motivi non sono in grado di produrre nè spermatozoi nè ovociti sani.
La donazione degli embrioni fa parte dei metodi più comuni e ha grande successo nel trattamento dell’infertilità. Gli embrioni donati sono messi a disposizione della coppia corrispondente per il transfer.
Congelamento degli spermatozoi (crioconservazione dello sperma)
Il congelamento degli spermatozoi è una procedura che consente una crioconservazione delle cellule riproduttive maschili a lungo termine. Crioconservazione di spermatozoi non riduce la loro qualità, perciò per fini di fecondazione artificiale il congelamento può essere usato con successo, nello stesso modo come campione fresco del liquido seminale.
Crioconservazione degli spermatozoi è un metodo appropriato per qualsiasi futuro utilizzo:
La crioconservazione degli ovociti può essere eseguita utilizzando vitrificazione, questa consiste in un processo di congelamento più rapido e gentile per gli ovociti evitando di rovinarli per futuri cicli di fecondazione artificiale.
Vitrificazione è un metodo destinato alle donne che vogliono garantirsi una qualità sufficiente di cellule riproduttive (ovociti) per un uso futuro e questa tecnica è ideale per chi deve affrontare delle terapie chemio terapiche dannosissime per la riserva ovarica.
Il metodo di congelamento e crioconservazione degli embrioni è generalmente utilizzato in tutti i cicli di fecondazione artificiale, per conservare gli embrioni in sovrannumero.
Questa tecnica mostra dei buoni risultati a lungo termine e non riduce in modo significativo la qualità dell’embrione.
Gli embrioni congelati sono il frutto del materiale in sovrannumero appartiene alle coppie già sottoposte a precedenti cicli di IVF che hanno accettato la crioconservazione per eventuali usi futuri di IVF – chiamato anche crioembryotrasfer.
